A Secretaria Extraordinária do Consumidor do Distrito Federal encaminhará denúncia à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para apurar possíveis práticas lesivas envolvendo pacientes que dependem de diálise ou hemodiálise e estariam enfrentando dificuldades impostas por planos de saúde para realizar o tratamento no local adequado.
A decisão de apresentar a denúncia foi tomada após relatos recebidos pela secretaria indicando que consumidores em tratamento renal substitutivo vêm sendo impedidos ou dificultados de escolher o estabelecimento onde pretendem realizar a diálise, mesmo em situações em que o contrato do plano prevê liberdade de escolha de médicos e estabelecimentos médico-hospitalares no Brasil, com possibilidade de reembolso das despesas cobertas, observados os limites contratuais.
No contrato analisado pela secretaria, há previsão expressa de que o seguro tem por objetivo garantir o reembolso das despesas médicas e hospitalares cobertas, com liberdade de escolha de médicos e estabelecimentos médico-hospitalares no Brasil. O mesmo documento também inclui, entre as terapias cobertas mediante indicação médica, a hemodiálise e a diálise peritoneal.
Para a secretaria, a questão não se resume à existência de rede credenciada. O ponto central é verificar se as operadoras estão impedindo, restringindo ou desestimulando o uso de prestadores escolhidos pelos pacientes, ainda que o próprio contrato preveja atendimento por livre escolha e posterior reembolso.
Tratamento essencial
A diálise é um tratamento essencial para pessoas com falência ou grave comprometimento dos rins. Em muitos casos, o paciente precisa realizar sessões várias vezes por semana, de forma contínua, o que torna indispensáveis a previsibilidade, a proximidade, a segurança assistencial e a continuidade do cuidado.
Segundo dados oficiais encaminhados pela própria ANS em resposta parlamentar, entre 2019 e 2024 foram identificados 361.924 atendimentos relacionados à hemodiálise no SUS envolvendo beneficiários de planos privados, com valor identificado de aproximadamente R$ 1,47 bilhão para fins de ressarcimento. A agência também esclareceu que cada atendimento pode registrar uma ou mais sessões de hemodiálise, normalmente três ou quatro sessões semanais.
"O consumidor não pode ser tratado como se estivesse pedindo um favor. Plano de saúde não pode vender segurança e entregar abandono”
Samuel König, secretário do Consumidor do Distrito Federal
O secretário do Consumidor, Samuel König, afirma que a situação exige resposta firme dos órgãos de fiscalização. “Quem faz diálise não pode esperar. Estamos falando de um tratamento essencial à vida, que muitas vezes precisa ser realizado três vezes por semana. Se o contrato prevê liberdade de escolha e reembolso para procedimento coberto, o consumidor não pode ser tratado como se estivesse pedindo um favor. Plano de saúde não pode vender segurança e entregar abandono”, destacou.
A denúncia à ANS solicitará a apuração de possível restrição indevida à liberdade de escolha do prestador, negativa ou dificuldade de reembolso, ausência de informação clara ao consumidor, insuficiência de rede assistencial e eventual descumprimento das normas da saúde suplementar.
A secretaria também pedirá que, caso confirmadas as irregularidades, sejam instaurados os procedimentos fiscalizatórios cabíveis e aplicadas sanções administrativas às operadoras, inclusive multa.
Ainda segundo documento oficial da ANS, a negativa de cobertura por parte da operadora pode ser enquadrada em infrações previstas na Resolução Normativa ANS nº 489/2022, com multas que podem chegar a R$ 250 mil nos casos de não garantia de cobertura exigida em lei em situações de urgência e emergência.
A secretaria ressalta que a atuação perante a ANS não afasta a competência do Procon-DF para apurar eventuais infrações consumeristas, como falha na prestação do serviço, prática abusiva, descumprimento contratual, falta de informação adequada e negativa indevida de atendimento.
“A atuação da ANS e do Procon pode ser complementar. A ANS apura a infração regulatória no setor de saúde suplementar, enquanto o sistema de defesa do consumidor atua para proteger o cidadão contra abusos, cobranças indevidas, falhas de informação e descumprimento do contrato”, completou Samuel König.
A Secretaria Extraordinária do Consumidor informou que seguirá acompanhando os casos e poderá encaminhar à ANS documentos complementares, relatos individualizados, protocolos de atendimento, negativas formais, relatórios médicos, comprovantes de despesas, indicação da unidade escolhida pelo paciente e indicação da unidade imposta pela operadora, observadas as regras de proteção de dados pessoais.
Consumidores que enfrentarem negativa, demora injustificada, dificuldade de reembolso ou restrição de acesso a tratamento essencial por plano de saúde devem reunir documentos como contrato, carteirinha do plano, pedido médico, relatório clínico, protocolos de atendimento, negativa formal, comprovantes de pagamento e comunicações com a operadora. Esses documentos são fundamentais para a apuração pelos órgãos competentes.
*Com informações da Secretaria Extraordinária do Consumidor
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